Zorgverzekering en eigen bijdrage

Uitleg over vergoedingen van behandeling en eigen bijdrage

Contracten met verzekeraars

Als je een behandeling overweegt bij Nij Barrahûs wil je graag weten wat de kosten hiervan zijn. Een deel van de kosten wordt vaak vergoed door jouw zorgverzekeraar en een deel komt mogelijk voor eigen rekening.

De vergoeding van de behandelingen door jouw zorgverzekeraar zijn afhankelijk van:

• Het type polis (natura, restitutie of vrije keuze);
• De zorgverzekeraar;
• De polisvoorwaarden;
• Je leeftijd: jouw zorgverzekeraar vergoedt een behandeling tot en met een leeftijd van 42 jaar.

Om te weten op welke vergoeding je recht hebt, raden wij je aan jouw polis en polisvoorwaarden goed te bekijken. Ook is het verstandig contact op te nemen met jouw zorgverzekeraar. Wij zijn bij de zorgverzekeraars bekend onder de naam Stichting BPM Zorg.

Over het algemeen zullen de behandelingen volgens deze procesbeschrijving en uitleg (deel A) worden uitgevoerd. De arts kan altijd vanwege medische redenen besluiten om af te wijken van het protocol en het bijbehorende proces. Aan deze procesbeschrijving en uitleg kunnen dan ook geen rechten worden ontleend. In deel B wordt de tekst per blokje verder toegelicht.

Eigen risico

Voor de zorg van Nij Barrahûs wordt jouw eigen risico aangesproken. In 2023 is het verplichte eigen risico bedrag € 385,-. Je kunt zelf kiezen voor een vrijwillige verhoging van jouw eigen risico. Hierdoor wordt het bedrag dat je zelf moet betalen opgehoogd met het vrijwillige eigen risico dat je hebt afgesproken met je zorgverzekeraar.
Bij een declaratie betaal je zelf eerst het bedrag van het gekozen eigen risico. Pas daarna gaat de zorgverzekeraar vergoeden. Daarnaast kan er bij een behandeling sprake zijn van een eigen bijdrage.

Jouw polis

Zorgverzekeraars bieden verschillende zorgverzekeringen aan. Je kunt je namelijk op verschillende manieren verzekeren. Er zijn drie soorten polissen.

1. Naturapolis

Bij een naturapolis kiest jouw verzekeraar zorgaanbieders en sluit er contracten mee af. Als je zorg nodig hebt en jouw zorgverzekeraar heeft een contract afgesloten met jouw arts of behandelaar, wordt de zorg in principe volledig vergoed. Wil je door een andere zorgverlener worden geholpen? Dan kan de zorgverzekeraar daar een lagere vergoeding voor geven. Je krijgt dan te maken met vergoedingspercentages voor niet-gecontracteerde zorg en dit betekent dat je zelf een deel van de rekening betaalt. Afhankelijk van de zorgverzekeraar en zorgverzekering die je hebt, is dat ongeveer 20% tot 35% van het factuurbedrag. Nij Barrahûs heeft voor 2023 een contract met VGZ, Achmea en CZ.

Daarnaast hebben wij een betaalovereenkomst met de ONVZ. Dit betekent dat wij het hele facturatieproces voor onze rekening nemen, waardoor je thuis geen nota’s ontvangt en niet hoeft voor te schieten.

2. Restitutiepolis of vrije keuzepolis

Bij een restitutiepolis krijg je bij elke zorgaanbieder een vergoeding en heb je dus meer keuzevrijheid. Bij een zuivere restitutiepolis bent je volledig vrij om een eigen zorgverlener te kiezen. Het maakt bij een restitutiepolis dus niet uit of Nij Barrahûs een contract met de zorgverzekeraar heeft of niet. Bij een restitutiepolis krijgt je meestal de rekening zelf toegestuurd. Je voldoet de factuur zelf en declareert de rekening bij je verzekeraar. Bij een restitutiepolis heb je minimaal recht op 100% vergoeding van het marktconforme tarief of wettelijk tarief.

• Marktconforme tarief: het tarief dat volgens Nederlandse marktomstandigheden redelijk is voor een bepaalde behandeling. Hierbij wordt gekeken welke bedragen zorgaanbieders gemiddeld in rekening brengen voor een behandeling.
• Wettelijke tarief (Wmg-tarief): dit zijn tarieven die de overheid vaststelt op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg. De hoogte van deze tarieven staan op de website van de NZa.

Let ook bij een restitutiepolis op de kleine lettertjes voor vergoedingen.

3. Combinatiepolis

Een combinatiepolis biedt een iets minder ruime dekking dan een restitutiepolis. Bij een combinatiepolis heeft je in bepaalde gevallen recht op zorg (zoals geregeld in een naturapolis) en in andere gevallen recht op een vergoeding van zorg (zoals in een restitutiepolis).
Dit type verzekering vergoedt ten minste 100% van het gemiddeld gecontracteerde tarief voor niet-gecontracteerde zorg.
Indien wij een contract hebben met jouw zorgverzekeraar worden de kosten van de behandeling rechtstreeks aan ons vergoed.
Indien wij geen contract hebben met jouw zorgverzekeraar ontvangt je de factuur van ons. Je dient deze factuur zelf in bij jouw zorgverzekeraar. Wij raden aan bij jouw verzekeraar na te vragen op welk restitutietarief je recht hebt. Het kan zijn dat je, afhankelijk van jouw polis, een deel van de factuur zelf moet betalen. Dit staat los van het eigen risico. Je bent verantwoordelijk voor de betaling van de factuur aan Stichting BPM Zorg binnen de gestelde betalingstermijn.

Indien wij een betaalovereenkomst hebben met jouw zorgverzekeraar worden de kosten van de behandeling rechtstreeks aan ons vergoed. Om te weten of jouw zorgverzekeraar buiten het eigen risico een eigen bijdrage hanteert, raden wij je aan jouw polis en polisvoorwaarden goed door te nemen.

Kosten behandeling of consult

Per zorgproduct is een maximumtarief vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Nij Barrahûs hanteert voor haar behandelingen deze tarieven.

Om de kosten van de behandelingen te verduidelijken, hebben wij een overzicht gemaakt van de mogelijkheden. Om administratieve redenen, welke gebonden zijn aan wetgeving, kan het voorkomen dat je pas na vier maanden een factuur krijgt voor de behandelingen.

Voor onze exacte tarieven verwijzen wij je naar onze tarievenlijst. Je kunt op deze tarievenlijst zien welke declaratiecodes wij gebruiken en welke bedragen hierbij horen.

Consultenkaart

Als je bij ons voor een eerste consult (= intake) komt, openen wij een consultenkaart. Jouw eventuele partner m/v registreren wij ook.

• In geval van een mannelijke partner wordt er voor hem ook een consultenkaart gestart. We onderzoeken en/of behandelen namelijk bijna altijd man én vrouw. Denk bij de man aan het bestuderen van de voorgeschiedenis, eventueel lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en laboratoriumonderzoek naar de kwaliteit van het sperma. Voor de man en de vrouw worden aparte declaraties opgesteld.
• In geval van een vrouwelijke partner zal er een consultenkaart gestart worden op het moment dat zij bij ons een intakegesprek heeft.

Deze consultenkaart wordt na 90 dagen gesloten. Alle contactmomenten met een arts of verpleegkundig specialist (dit is een gesprek, telefonisch consult, gesprek d.m.v. beeldbellen of een uitgebreid mailcontact) worden in deze consultenkaart toegevoegd. Het aantal contactmomenten bepaalt de hoogte van de declaratie. Na deze 90 dagen wordt deze consultenkaart gesloten en gedeclareerd.

Indien je na deze periode opnieuw een contactmoment met de arts heeft, wordt er een vervolg consultenkaart geopend. Deze consultenkaart wordt aansluitend aan de vorige geopend en na 120 dagen weer gesloten en gedeclareerd. Hierdoor kan het voorkomen dat je na 4 maanden weer een factuur krijgt voor deze contactmomenten. Indien je na deze afgesloten periode opnieuw een contactmoment met de arts heeft herhaalt het bovenstaande zich.

Behandelingen (IUI, behandeling met gonadotrofine, IVF, ICSI, terugplaatsing van embryo)

Binnen de behandeling behoren alle echo’s die verricht worden in die cyclus. Een behandeling wordt gedeclareerd na afloop van de cyclus of na 42 dagen, oftewel dan sluit jouw consultenkaart.
Een behandeling wordt bijvoorbeeld geïnitieerd:

• Als men start met follikelstimulerende hormonen (gonadotrofinen) t.b.v. ovulatie inductie of IUI
• Op de dag van een inseminatie (IJEI), in een natuurlijke cyclus en/of bij de eerste echografie van deze cyclus
• Als men start met follikelstimulerende hormonen (gonadotrofinen) t.b.v. een IVF of ICSI behandeling en/of bij de eerste echografie van deze cyclus
• Als men start met controles t.b.v. het dooien en eventueel terugplaatsen van een cryo embryo

Subsidieregeling

Voor alleenstaande vrouwen en lesbische paren geldt een subsidieregeling.